Desde a aprovação do uso da cannabis medicinal no Brasil, tem havido enorme interesse pelas mídias no assunto. Apesar dessa euforia do momento, as propriedades terapêuticas e potencialmente terapêuticas dos canabinoides já são conhecidas e vêm sendo continuamente investigadas há milênios. No entanto, existem tantas informações cruzadas (e muitas vezes equivocadas ou exageradas) na internet, que fica difícil para pacientes e familiares distinguirem o que é fato de especulação. Portanto, preparamos uma breve síntese sobre o uso dos canabinoides na prática clínica – especialmente o canabidiol – para o tratamento de algumas doenças neurológicas mais comuns. Lembramos que a ciência está em constante evolução, e novas evidências podem surgir a qualquer momento. Sendo assim, uma consulta com o médico é indispensável para obter a orientação apropriada para cada caso e paciente em específico.
Este texto não é uma orientação de uso ou prescrição. Não se auto-medique. O uso indiscriminado de medicamentos, sem orientação especializada, pode ser extremamente danoso à sua saúde.
O termo canabinoide refere-se a uma substância química que pode ser dividida em três grupos distintos, de acordo com a sua produção: os endógenos (produzidos pelo próprio organismo de mamíferos), os sintéticos (produzidos em laboratório) e os fitocanabinoides (produzidos por plantas). A Cannabis sativa, mais conhecida como a planta da maconha, produz mais de 100 tipos de fitocanabinoides, sendo o THC (tetrahidrocanabinol) o responsável pelos efeitos psicoativos, e o canabidiol (CBD) o principal composto não-psicoativo.
Diversas vias neurais estão envolvidas com o sistema endocanabinoide, que pode atuar em mecanismos inibitórios ou excitatórios do sistema nervoso, além de plasticidade sináptica. O THC sintético é aprovado pela agência reguladora dos EUA, o FDA (Food and Drug Administration), como antiemético para pacientes em tratamento oncológico. Em 2019, a ANVISA publicou a regulamentação para importação, produção e comercialização de derivados canabinoides para tratamento médico no Brasil (RDC 327/2019), liberada em 2020.
O Canabidiol no tratamento de doenças neurológicas
Epilepsia
Diversos trabalhos tem mostrado o potencial do CBD (geralmente puro ou com THC em concentração inferior a 0.3%) no controle de crises convulsivas em pacientes adultos e pediátricos. Devinsky et al 2016, mostraram redução média de 36.5% na frequência de crises em pacientes tratados com CBD puro (Devinsky 2016). Na sequência, outros estudos mostraram o bom efeito do CBD em pacientes adultos e pediátricos com a síndrome Lennox-Gastaut e Dravet, aprovado pelo FDA em 2018. Naquele estudo, a redução foi de 43% em pacientes tratados com CBD versus 27% em pacientes no grupo placebo (Devinsky 2017).Trabalhos mais recentes mostram que CBD é mais efetivo que placebo em outras formas de epilepsia refratária, independente de etiologia (Carvalho Reis 2020). Outro trabalho recente mostrou que CBD reduziu a frequência de crises em pacientes com esclerose tuberosa em 48.8% em 12 meses de tratamento (Hess 2016).
No entanto, efeitos adversos relacionados ao uso do CBD são relatados em aproximadamente 90% dos pacientes, sendo os mais comuns sonolência, diarréia, diminuição do apetite e alterações de comportamento (Thiele 2018). Efeitos adversos graves foram relatados em aproximadamente 30% dos casos (Carvalho Reis 2020). Outro aspecto importante diz respeito a interação do CBD com as outras medicações antiepilépticas, podendo aumentar ou diminuir sua concentração no sangue, a depender da medicação.
A indicação de CBD no tratamento da epilepsia deve ser individualizada e discutida com seu neurologista, considerando potenciais benefícios e riscos, além da dosagem e formulações corretas.
Doença de Parkinson e distúrbios do Movimento
Um dos primeiros estudos (Zuardi 2008) mostrou que CBD em pacientes com doença de Parkinson reduziu sintomas psicóticos, sem piora motora ou efeitos adversos importantes. Outros estudos mostram que apesar de o CBD não melhorar a função motora da doença de Parkinson, tem a capacidade de melhorar a qualidade de vida dos pacientes no que diz respeito à redução de sintomas de ansiedade, depressão e psicóticos.
Não há dados até o momento que mostram benefício direto no controle de sintomas motores em pacientes com movimentos involuntários (Kluger 2015, Crippa 2019).
Portanto, as evidências apontam para um potencial efeito benéfico do CBD no controle de sintomas não-motores (ansiedade, depressão, dor, insonia) de pacientes com distúrbios do movimento, incluindo Parkinson, distonia, tremor, tics, porém sem benefício direto na melhora funcional motora.
Dor Crônica e Cefaleia
Dor crônica é um termo bastante genérico, podendo abranger inúmeros problemas de saúde como causadores de dor. Existe dor de caráter inflamatório (nociceptivo), dor neuropática, nosciplástica, mista e outros fenômenos. Dessa forma, apesar de haver pouca evidência robusta (Hauser 2018), formulações de canabinoides podem ser usadas em casos específicos, geralmente como ajuda a outras medicações já em uso.
Pessoas com lesão medular traumática, dor crônica secundária a acidente vascular cerebral (AVC), dor neuropática associada à quimioterapia ou lesão de nervo periférico podem ter benefício com canabinoides (Brucki 2021). Referente ao uso de canabinoides para o tratamento de cefaleia (dor de cabeça), não há evidência de benefício para migrânia, cefaleia em salvas ou tensional. Mais estudos são necessários para podermos avaliar o real benefício de canabinoides no tratamento das cefaleias. No entanto, o CBD em formulações pura ou em associação com THC pode melhorar sintomas de ansiedade, humor, insônia e concentração.
Deve-se atentar para o risco de dependência e abuso em pacientes com dor crônica fazendo uso de canabinoides. O acompanhamento rigoroso com especialista em dor é recomendado. Outro fator importante a ser considerado é o custo elevado do CBD e derivados no tratamento, fato que pode ser limitante para a terapia em comparação com outras medicações disponíveis no mercado.
Reabilitação Neurológica e Espasticidade
A espasticidade é uma disfunção motora decorrente de algum problema ao longa das vias motoras do sistema nervoso, levando à dor, espasmos e rigidez muscular. Pode aparecer em situações como traumas cranianos ou da coluna vertebral, esclerose múltipla, paralisia cerebral, AVC, entre outros. Há evidência de que canabinoides como o CBD, podem auxiliar no controle da espasticidade, melhorando o controle postural e a marcha, principalmente associado a reabilitação com fisioterapia intensiva (Rovare 2017). Além disso, o canabidiol isolado ou em combinação pode ser usado no tratamento de sintomas de ansiedade, dor, sono, fadiga, depressão, nauseas e inapetência. Vale ressaltar que até 20% dos pacientes podem não tolerar o tratamento devido a efeitos adversos dos canabinoides, tais como tontura, boca seca e hipotensão.
Demência
Existem evidências de estudos em animais do papel do sistema canabinoide na fisiopatologia de demências. Estudos clínicos mostram que o uso de canabinoide em pacientes com doença de Alzheimer e outras formas de demências pode melhorar transtornos do comportamento associados a essas doenças. No entanto, não há evidência de que CBD seja curativo, possa mudar o curso ou reduzir a progressão da doença.
Distúrbios do Sono
Diversos estudos têm avaliado o uso de canabinoides em transtornos do sono, inclusive insônia, apneia obstrútica do sono, e parasonias. Insônia associada a diversas comorbidades, tais como dor crônica, fibromialgia, esclerose múltipla etc, foi avaliada quanto aos potenciais benefícios de canabinoides em diversas doses e formulações. Alguns desses estudos mostraram um efeito superior do canabinoide em relação a outras medicações, quanto à melhora da qualidade do sono e percepção de sono reparador pelos pacientes (Ware 2010). No entanto, mais estudos de maior porte têm sido conduzidos para avaliar benefícios, doses, formulações e pacientes candidatos ao tratamento com canabinoides.
Traumatismo cranioencefálico
Os canabinoides apresentam efeito antioxidante, reduzindo o efeito deletério do glutamato no traumatismo cranioencefálico grave, com potencial neuroprotetor. Relatos apontam para um potencial benefício no manejo de sintomas associados ao trauma, como dor de cabeça, nauseas, insônia, tontura e transtornos de comportamento. As evidências clínicas até o momento não são suficientes para indicar canabinoides de rotina e apontam para a necessidade de mais estudos para verificar os beneficios desses medicamentos neste grupo de pacientes (Russo 2018).
Segurança no uso de derivados canabinoides
A Academia Brasileira de Neurologia (ABN) publicou recentemente um posicionamento do departamento científico quanto às indicações e potenciais benefícios do uso de derivados canabinoides, como o canabidiol, no tratamento de doenças neurológicas (Brucki 2021). Nesse comunicado, a ABN alerta para a necessidade de acompanhamento médico e uso apenas sob indicação e prescrição por um especialista, devido aos riscos de interação e reação com outros medicamentos (ex. anticonvulsivantes, anticoagulantes, antivirais etc), podendo causar sedação, alterações de comportamento e até aumentar o risco de sangramento em pacientes em uso de marevan. Pacientes em uso de CBD/THC devem atentar para o risco de sonolência e acidentes ao dirigir.
Em resumo, derivados canabinoides têm apresentado um benefício potencial no tratamento de diversas condições neurológicas. O CBD em solução oral purificada tem se mostrado uma opção segura e eficaz no tratamento de formas de epilepsia de difícil controle – como Dravet, Lennox Gastaut, esclerose tuberosa entre outras. No entanto, seu uso pode ser limitado por efeitos adversos e intolerância. Apesar do potencial benéfico no tratamento de outras doenças neurológicas e psiquiátricas, estudos com maior número de participantes, inclusive avaliando o uso em pacientes pediátricos (espectro autista, epilepsia, espasticidade, comportamento etc) são necessários para compreendermos mais a fundo o potencial terapêutico e o perfil de segurança do uso dos canabinoides a longo prazo.
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Luciano Furlanetti, MD, PhD, FEBNS
CRM 121.022 | Membro Titular da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia (SBN) | Membro Titular da Sociedade Alemã de Neurocirurgia (ÄK-DGNC) | Membro Titular da Sociedade Britânica de Neurocirurgia (SBNS)| Doutorado e Pós-Doutorado em Neurocirurgia Funcional – Alemanha/UK | Clinical Fellowship Neurocirurgia Funcional – King’s College Hospital, Londres, Reino Unido | Clinical Fellowship Neuro-oncologia – King’s College Hospital, Londres, Reino Unido
