Definição, Diagnóstico e Epidemiologia

O que é a Doença de Parkinson e por que ela ocorre?

A Doença de Parkinson é conhecida principalmente pela “tremedeira”, rigidez entre as articulações, lentidão dos movimentos e dificuldade para caminhar. Aproximadamente 10 milhões de pessoas têm o diagnóstico de Doença de Parkinson em todo o mundo. No Brasil, dados não oficiais apontam para aproximadamente 250 mil casos.

A doença ocorre quando há uma diminuição intensa da produção de uma substância chamada dopamina por neurônios de determinada região do cérebro. A falta de dopamina, que atua na transmissão de mensagens entre células nervosas, causa tanto anormalidades no controle dos movimentos, como também alterações na percepção de emoções. Esse mecanismo de diminuição da produção de dopamina pelo cérebro ainda não é completamente compreendido.

De onde vem o nome da Doença de Parkinson?

James Parkinson foi um médico britânico, que viveu em Londres entre 1755 e 1824. Ele foi quem primeiro descreveu a doença, tendo observado uma série de 6 pacientes com sintomas semelhantes. Em 1817, ele publicou seus achados e batizou inicialmente a doença com o nome de “Shaking Palsy”, que pode ser traduzido do inglês como “paralisia agitante”, referindo-se aos fenômenos de tremedeira, rigidez muscular e bradicinesia (lentidão de movimentos). Cerca de 60 anos mais tarde, o neurologista francês Jean Martin Charcot rebatizou a doença em homenagem à James Parkinson.

Quem pode ter Parkinson?

A doença atinge principalmente homens, a partir dos 60 anos de idade, no entanto pode acometer mulheres e pessoas mais jovens. Cerca de 10% dos pacientes são diagnosticados em idade inferior a 50 anos, e 2% dos pacientes apresentam sintomas iniciais antes dos 40 anos.

Parkinson é hereditário? Passa de pai para filho?

São extremamente raros os casos de Doença de Parkinson com herança genética. A grande maioria dos casos são ditos esporádicos, ou seja, não tem relação com hereditariedade. No entanto, existem genes identificados, cuja mutação pode levar ao aparecimento da doença em linhagem familiar.

Qual a diferença entre Doença de Parkinson e parkinsonismo?

Parkinsonismo é o termo que se usa para indicar um conjunto de sintomas que se assemelham aos da Doença de Parkinson. Isso porque, existem outras condições neurológicas que podem levar o indivíduo a desenvolver sintomas de rigidez, lentidão de movimentos e tremor, sem que se trate necessariamente de Doença de Parkinson. Alguns exemplos são: parkinsonismo vascular, medicamentoso, atípico, secundário a outras doenças, tais como acidente vascular cerebral, traumatismo cranioencefálico, doenças auto-imunes, tumores do sistema nervoso central etc.

Qual a diferença entre a Doença de Parkinson e a Doença de Alzheimer?

Muita gente ainda confunde Parkinson com Alzheimer, mas elas são doenças diferentes. O principal fator de risco para ambas é o envelhecimento (>65 anos), porém elas podem acontecer também em pessoas mais jovens. A doença de Parkinson, por um lado, está associada a sintomas motores bem típicos, tais como a rigidez, a lentidão de movimentos e o tremor. Já o Alzheimer, leva a uma piora da cognição, e tem como principais características a dificuldade de memória, linguagem e alterações de comportamento.

Ambas são doenças degenerativas do sistema nervoso, com piora lenta e progressiva dos sintomas. Enquanto o Parkinson está ligado principalmente à falta de dopamina no érebro, os sintomas do Alzheimer tem relação com a diminuição da acetilcolina e aumento da atividade do glutamato. Em estágios avançados da doença de Parkinson declínio cognitivo também pode estar presente. A diferença é que no Alzheimer esses sintomas já aparecem em fases iniciais da doença.

Diagnóstico

Quais são os principais sintomas da doença de Parkinson?

Os principais sintomas são:

• o tremor,
• a rigidez,
• a lentificação dos movimentos
• e a diminuição do equilíbrio para caminhar.

Vale lembrar que até 30% dos pacientes não apresentam o tremor. Esses chamados sintomas motores da doença se iniciam, na verdade, quando o “estoque” de dopamina já alcançou níveis bem baixos no cérebro.

Labilidade emocional (choro imotivado), dificuldade para sentir cheiro e insônia, assim como alteração do hábito intestinal, podem aparecer mesmo antes dos sintomas motores.

Quando devo procurar um especialista em Parkinson?

Os sintomas da Doença de Parkinson são bem característicos, sendo que um médico especialista poderá identificar o problema. Portanto, em caso de lentificação dos movimentos, rigidez nas articulações e dificuldade para caminhar, vale a pena consultar um especialista mesmo na ausência do característico tremor.

O diagnóstico é basicamente clínico, ou seja, feito no consultório. Alguns tipos de exames de imagem, também podem ser úteis neste processo e seu médico saberá quando solicitá-los. A presença de casos de Doença de Parkinson na família pode indicar uma maior chance de o indivíduo desenvolver a doença, entretanto não é determinante.

Existe algum exame para se ter certeza que é Parkinson?

O único exame que pode realmente comprovar que se trata de doença de Parkinson é o estudo do cérebro após o falecimento do indivíduo. Portanto, dizemos que o diagnóstico da doença de Parkinson é baseado na história clínica, no exame físico neurológico e na resposta ao tratamento inicial. Exames de ressonância magnética e cintilografia cerebral podem auxiliar em casos difíceis ou com apresentação atípica.

Por que meu médico pediu o teste de sobrecarga de levodopa?

A levodopa é a principal medicação usada no tratamento da Doença de Parkinson desde a década de 1960.

Dessa forma, o teste de levodopa serve para o médico quantificar a resposta do paciente à levodopa. Isso tem importância prática, diagnóstica e terapêutica. Entre outras coisas, ajuda o médico especialista a avaliar se o paciente teria boa resposta ao tratamento cirúrgico da doença de Parkinson.

O teste é feito no consultório e consiste em avaliar o paciente através de exame físico neurológico em abstinência de medicações por tempo mínimo de 12 horas (OFF), e após a tomada de uma sobrecarga de levodopa (ON). Assim, aplica-se sistematicamente a escala UPDRS (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale) parte III com o paciente em “OFF” e depois novamente com o paciente em “ON”. A variação de melhora na escala em mais de 35% sugere que o paciente tem potencial de ser um bom candidato para a cirurgia de Estimulação Cerebral Profunda, também chamada de DBS.

O que é ON e OFF na doença de Parkinson?

Os termos vêm do inglês e são usados por profissionais da saúde que cuidam de pacientes com Parkinson para indicar se os sintomas estão mais ou menos presentes naquele momento. ON significa “ligado”, ou seja, sob efeito das medicações portanto, ágil e com boa mobilidade. OFF, por outro lado, significa “desligado”, indicando aqueles períodos em que a pessoa está mais travada, com dificuldades para caminhar e usar as mãos.

Perda de peso e doença de Parkinson – Qual a relação?

A perda de peso é algo comum na doença de Parkinson, principalmente em estágios mais avançados. Geralmente, a diminuição do peso não é tão intensa, e deve ser reconhecida e tratada para evitar problemas mais sérios como desnutrição, osteoporose e diminuição da imunidade.

Os principais fatores relacionados à perda de peso no Parkinson são:

• o aumento das necessidades calóricas devido a alguns sintomas motores, tais como a rigidez, o tremor e a discinesia;
• a dificuldade em preparar refeições e se alimentar devido aos sintomas da doença;
• perda ou diminuição do olfato e paladar;
• depressão;
• constipação e lentificação do transito intestinal;
• dificuldades para deglutir, engasgos.

Esta situação pode e deve ser tratada de acordo com as necessidades de cada paciente. Não deixe de consultar seu médico para investigação e tratamento da perda de peso!

Tratamento Clínico

Parkinson tem cura? Quais as opções de tratamento da Doença de Parkinson?

Atualmente, o tratamento medicamentoso ainda é a primeira opção. Além disso, reabilitação e suporte psicológico fazem parte do tratamento. Os medicamentos para Parkinson visam repor parcialmente a dopamina que está faltando no cérebro do paciente. Dessa forma, o tratamento não é curativo, mas pode aliviar substancialmente os sintomas e diminuir complicações da doença. A melhora ocorre quase que imediatamente após início de uso da medicação.

Ainda não existem medicamentos que curem completamente a doença ou que impeçam a sua progressão.

Após alguns anos de boa resposta ao tratamento medicamentoso, poderá se iniciar uma fase em que os remédios passam a trazer menos benefícios e possivelmente mais efeitos colaterais. Nestes casos, existem técnicas de tratamento cirúrgico, assim como formas alternativas de administração de medicações, que melhoram a mobilidade e a qualidade de vida dos pacientes. Daí a importância do acompanhamento médico durante o tratamento, para constante avaliação de ajuste de doses ou substituição de opções de tratamento.

Qual a melhor dieta para o Parkinson?

Existem diversos estudos avaliando os benefícios e potenciais malefícios de determinadas dietas e alimentos na Doença de Parkinson. Atualmente, não existe comprovação científica robusta de que a dieta aumente ou diminua o risco de desenvolver a doença, ou que mude o curso da doença em pacientes que já tem o diagnóstico.

No entanto, alguns indícios sugerem que a dieta mediterrânea – que é baseada em frutas, vegetais, legumes, grãos integrais, peixes, castanhas e azeite de oliva – tenha um efeito protetor. Essa mesma dieta diminui comprovadamente os níveis de colesterol LDL (ruim), e está associada a risco diminuído de doenças cardiovasculares, demência e alguns tipos de câncer. A dieta mediterrânea tem propriedades antiinflamatórias e antioxidantes, porém mais estudos são necessários para entendermos melhor os mecanismos protetores. Em resumo, a dieta deve ser adequada às necessiades de cada paciente.

Atenção à dieta é parte da terapia e deve ser levada a sério!

Tratamento Cirúrgico

Todo paciente precisa de cirurgia para Doença de Parkinson?

O principal tratamento para a doença de Parkinson continua sendo com medicações, como a levodopa. Existem inúmeras medicações que poderão ser prescritas pelo seu médico, a depender dos sintomas, necessidades e estágio da doença.

Na verdade, uma pequena parcela dos pacientes com o diagnóstico de doença de Parkinson terão indicação de tratamento cirúrgico. Isso ocorre porque na grande maioria dos casos, o uso adequado das medicações, aliado às atividades de treino e reabilitação são suficientes para um bom controle dos sintomas.

A cirurgia mais realizada atualmente para a doença de Parkinson é o implante de eletrodos para estimulação cerebral profunda. Essa técnica é também conhecida por marca-passo cerebral.

A cirurgia ajuda principalmente pacientes que têm o diagnóstico da doença há pelo menos 4 anos e:

1. apresentam efeitos colaterais ou intolerância às medicações;
2. tenham excelente resposta à levodopa;
3. apresentam graves discinesias (excesso de movimentos) após a tomada dos remédios;
4. nos casos em que o bom efeito do remédio dura muito pouco;
5. que tenham bom suporte familiar;
6. tenham expectativas reais quanto aos objetivos da cirurgia;
7. com acesso à equipe multidisciplinar para seguimento clínico;
8. na ausência de demência ou doenças psiquiátricas em atividade.

Como é feita a cirurgia para a Doença de Parkinson?

A estimulação cerebral profunda (ECP), também chamada de DBS (do inglês, deep brain stimulation), é uma técnica cirúrgica que consiste no implante estereotáctico de eletrodos em regiões específicas do cérebro com o intuito de restabelecer a função de circuitos neurais.

A cirurgia é indolor e pode ser realizada em anestesia local, possibilitando a execução de mapeamento e estimulação cerebral durante o procedimento; ou em anestesia geral para maior conforto dos pacientes. Em resumo, o planejamento cirúrgico é realizado com base em um exame de ressonância magnética do crânio. Modernos programas de computador permitem a identificação visual das estruturas cerebrais e simulação da trajetória e posição final do eletrodo. Após posicionado, o eletrodo é conectado a um gerador (marca-passo), que fica alojado embaixo da pele da região torácica ou abdominal.

Atualmente existe uma enorme variedade de tipos de eletrodos e geradores (ex. recarregáveis, não-recarregáveis) que devem ser empregados conforme condições clínicas e patologia em questão, porém levando em consideração o estilo de vida e preferências de cada paciente.

Como se preparar para a cirurgia de Parkinson (DBS)?

A preparação que antecede a cirurgia para o tratamento da Doença de Parkinson (DBS) é uma etapa muito importante e deve ser bem esclarecida com seu médico. A cirurgia pode ser realizada com o paciente acordado ou em anestesia geral. A grande vantagem da cirurgia com o paciente acordado é a possibilidade de refinar ainda mais o bom posicionamento dos eletrodos, avaliando os efeitos da terapia e diminuindo o risco de efeitos adversos da estimulação. No entanto, muitas vezes se faz necessário realizar a cirurgia em anestesia geral, para maior conforto do paciente, a depender da intensidade de sintomas ou condições clínicas específicas de cada pessoa. Seu médico saberá orientá-lo (a) sobre a melhor opção para cada caso.

Aqui segue um lista com orientações para quem já está com a cirurgia agendada:

• Certifique-se com a equipe médica/ hospital de que a guia do convênio está autorizada e no prazo
• Combine com a equipe médica se a internação ocorrerá na véspera ou no dia da cirurgia
• As medicações do Parkinson devem ser suspensas na noite que antecede a cirurgia.
• Leve sempre TODOS os exames pré-operatórios, inclusive os CDs dos exames radiológicos, avaliação cardiológica e/ou pré-anestésicas realizadas
• Leve sempre TODAS as medicações de uso contínuo para o hospital, assim como trocas de roupas e artigos de higiene pessoal.
• Medicações como AAS, clopidogrel e demais antiagregantes plaquetários devem ser suspensos de 7 a 14 dias antes da cirurgia. Certifique-se com seu médico como proceder.
• Medicações anticoagulantes (tais como Marevan, Pradaxa, Rivaroxabana etc) devem ser suspensos com antecedência. Certifique-se com seu médico como proceder.
• Medicamentos derivados de plantas, como cápsulas de alho, erva-de-são-joão, ginkgo biloba, ginseng, guaco, kava-kava, passiflora e valeriana, entre outros, aumentam o risco de sangramento, por isso seu uso deve ser suspenso antes da cirurgia conforme orientação médica.
• Não se preocupe com o corte de cabelo, isso será feito pela própria equipe médica no hospital, sob técnica asséptica.
• Em caso de dúvidas, entre em contato com a equipe médica para esclarecimentos.

Quais são os riscos da cirurgia para a Doença de Parkinson?

Com o desenvolvimento tecnológico das últimas décadas, a cirurgia tem se tornado cada vez mais rápida, precisa e segura. No entanto, qualquer procedimento cirúrgico envolve riscos, tais como o risco anestésico, de infecção, problemas de cicatrização, sangramento, problemas com o aparelho (hardware), efeitos adversos da estimulação. De acordo com a literatura médica, o risco de sequelas neurológicas graves ou de óbito é bastante pequeno. Conhecer os riscos de qualquer cirurgia permite que a equipe médica trabalhe para reduzi-los e evitá-los.

O que esperar da cirurgia para a Doença de Parkinson?

Após a cirurgia, o paciente deverá continuar o seguimento clínico com equipe multidisciplinar e acompanhado pelo seu neurologista e neurocirurgião para pequenos ajustes das medicações e dos parâmetros de estimulação. Esse seguimento pode ser realizado normalmente em consultório médico. Muitas vezes, o tratamento cirúrgico possibilita uma redução da dosagem das medicações, o que também contribui para melhora clínica.

Estudos mostram que o tratamento cirúrgico leva a uma melhora significativa dos sintomas e da qualidade de vida dos pacientes. Geralmente, após a cirurgia, o paciente passa mais horas do seu dia com boa mobilidade e períodos mais curtos de rigidez e lentidão dos movimentos.

Como é a recuperação da cirurgia para a Doença de Parkinson?

Os pacientes passam em média 3 noites no hospital após a cirurgia, quando são feitos ajustes nas medicações, exames de controle e atividades de fisioterapia. Após a alta, recomenda-se repouso relativo, evitar bebida alcoólica, dormir e se alimentar bem, além de seguir a prescrição de medicações. Cerca de 12 dias depois, fazemos a retirada dos pontos das feridas operatórias no consultório.

Durante os primeiros meses após a cirurgia, novas visitas ao consultório serão necessárias para o ajuste da estimulação e das medicações.

Após a cicatrização da ferida operatória, os pacientes estão liberados para fisioterapia intensiva, inclusive atividades de reabilitação aquáticas (hidroginastica).

Quando posso retomar atividades como trabalhar, dirigir, nadar e academia após a cirurgia de Parkinson (DBS)?

Cada caso deve ser avaliado de forma individual com o médico especialista responsável pelo tratamento. Como já comentamos acima, essa pergunta está relacionada a questões de ajuste de estimulação e medicações, à cicatrização da ferida operatória e outros aspectos relacionados ao pós-op.

Por mais simples que pareça, dirigir não é uma tarefa trivial e envolve inúmeras funções e circuitos cerebrais. Após uma cirurgia cerebral, não é recomendado assumir tal responsabilidade em menos de 6 meses. Há riscos inclusive de crise epiléptica, por exemplo, o que poderia causar danos para o paciente recém operado e para terceiros.

Reabilitação

Qual o melhor tratamento para a doença de Parkinson?

Não existe um único tratamento. O ideal é que o paciente seja acompanhado por uma equipe multidisciplinar com experiência no tratamendo da doença de Parkinson, e que a terapia seja ajustada de acordo com as necessidades de cada individuo.

O tratamento engloba a adequação das medicações, treinamento fisioterápico, fonoaudiológico, atividades físicas regulares, seguimento psicológico, reuniões em grupos de apoio (procure um em sua cidade!). Alguns pacientes podem também se beneficiar do tratamento neurocirúrgico, chamado de estimulação cerebral profunda (DBS).

Terapias em fase de pesquisa

CBD (óleo da maconha) ajuda no Parkinson?

Estudos mostram que o canabidiol (CBD) pode ter um papel positivo em atenuar principalmente sintomas não motores da doença de Parkinson, tais como insônia, dor no corpo e transtornos do humor, como  a ansiedade. No entanto, as evidências atuais ainda não são suficientes para justificar a indicação de CBD regularmente como medicação para Doença de Parkinson.

A indução de proteinas de choque térmico cura o Parkinson?

Não. Ao contrário do que foi veiculado recentemente por meios de comunicação nacionais, não há qualquer evidência clínica formal de que a indução de proteínas de choque térmico possa influenciar a evolução doença de Parkinson, ou de demais doenças neurodegenerativas. Até o momento, não há dados suficientes quanto a eficácia e segurança do método, para que possa ser oferecido a pacientes como tratamento. Para mais informações, leia a nota esclarecimento da Academia Brasileira de Neurologia sobre o assunto.

Prevenção

Existe prevenção para a doença de Parkinson?

Existem vários fatores que podem estar ligados ao desenvolvimento da doença, dentre eles os genéticos e os ambientais. O próprio envelhecimento é o maior fator de risco para desenvolver a doença, assim como a presença de casos na família também aumenta o risco. Quanto aos fatores ambientais, o uso prolongado de determinadas medicações pode levar a sintomas parecidos com os do Parkinson. Além disso, contato com pesticidas, agrotoxicos, drogas de abuso e traumatismo craniano repetido (esportes como o boxe) também aumentam o risco de desenvolver a doença.

Interessantemente, ingestão de café, atividade física regular e alimentação saudável, particularmente a dieta mediterrânea, são considerados fatores protetores. Há evidências fracas de que a nicotina, a vitamina C, coenzima Q10, N-acetil-cisteina, betacaroteno, zinco, selênio entre outros antioxidantes possam diminuir o risco de desenvolver Parkinson, todavia mais pesquisas são necessárias nesta área.

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Luciano Furlanetti, MD, PhD, FEBNS

CRM 121.022 | Membro Titular da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia (SBN) | Membro Titular da Sociedade Alemã de Neurocirurgia (ÄK-DGNC) | Membro Titular da Sociedade Britânica de Neurocirurgia (SBNS)| Doutorado e Pós-Doutorado em Neurocirurgia Funcional – Alemanha/UK | Clinical Fellowship Neurocirurgia Funcional – King’s College Hospital, Londres, Reino Unido | Clinical Fellowship Neuro-oncologia – King’s College Hospital, Londres, Reino Unido