Cirurgia para Espasticidade

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O que é espasticidade?

Espasticidade se refere a um aumento anormal da tensão muscular, que leva a rigidez e dificuldade de movimento. Isso ocorre como consequência de um desequilíbrio nas vias neurais que controlam a contração e o relaxamento dos músculos. A espasticidade é um sintoma que pode aparecer em crianças e adultos, tendo como causa diversas doenças do sistema nervoso central, tais como a paralisia cerebral, o traumatismo craniano, o trauma da coluna e da medula espinhal, a esclerose múltipla e o acidente vascular cerebral (AVC).

Quais os sintomas da espasticidade?

Os sintomas da espasticidade podem variar de leves a graves, e incluem reflexo neuromuscular exagerado, espasmos musculares involuntários, rigidez, dificuldade para realizar movimentos coordenados, dor e deformidade postural.

Como saber se uma pessoa tem espasticidade?

O diagnóstico de espasticidade é clínico, ou seja, pode ser realizado no consultório médico, através do exame físico neurológico. Exames complementares auxiliam na investigação da causa da espasticidade.

Quais as opções de tratamento para a espasticidade?

Existem inúmeras opções de tratamento para a espasticidade. Dessa forma, o melhor tratamento deve ser personalizado para cada caso, dependendo da idade do paciente, da causa da espasticidade, da intensidade, do grau de funcionalidade e independência dessa pessoa e da localização dos sintomas.

O tratamento da espasticidade envolve reabilitação multiprofissional com fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, psicologia; tratamento medicamentoso com medicamentos que visam aliviar o reflexo neuromuscular (baclofeno, benzodiazepinicos, gabapentina, aplicação de toxina botulínica – botox); ou até tratamento cirúrgico em casos mais graves. Os principais métodos de tratamento cirúrgico são o implante da bomba de baclofeno intratecal e a rizotomia dorsal seletiva. O objetivo do tratamento é reduzir a rigidez muscular e promover melhora da função motora antes do aparecimento de deformidades ortopédicas, para melhor qualidade de vida.

Qual a melhor cirurgia para espasticidade?

A melhor opção de cirúrgico depende principalemente da idade do paciente, da causa da espasticidade, da intensidade, do grau de funcionalidade e de independência da pessoa, e da localização dos sintomas. Os principais métodos de tratamento cirúrgico são o implante da bomba de baclofeno intratecal e a rizotomia dorsal seletiva, que serão explicados em detalhes abaixo. Outros procedimentos como neurotomia periférica seletiva, mielotomia e baclofeno intraventricular são indicações mais raras.

Bomba de baclofeno intratecal

O que é o baclofeno?

O baclofeno é um medicamento que tem ação inibitória e atua nos receptores (GABA) do sistema nervoso central, ajudando a reduzir a espasticidade, os espasmos musculares e a rigidez muscular associados a condições como paralisia cerebral, esclerose múltipla, lesões na medula espinhal ou outras condições neurológicas. Existe baclofeno na apresentação oral (comprimido ou líquido) e para administração intratecal (direto em contato com a medula espinhal).

Arco reflexo medular
Figura ilustrando os mecanismos de arco reflexo medular, que se encontram exacerbados no contexto da espasticidade. O baclofeno atual inibindo este mecanismo, levando a um relaxamento da musculatura envolvida.

O que é e para que serve a bomba de baclofeno?

A bomba intratecal de baclofeno é um dispositivo médico utilizado no tratamento da espasticidade, especialmente em casos de espasticidade grave ou quando outras formas de tratamento não são eficazes. Essa bomba é implantada cirurgicamente sob a pele e fornece doses controladas de baclofeno diretamente no espaço intratecal da medula espinhal. O sistema pode ser utilizado tanto em crianças como em adultos, conforme a indicação médica, e vem sendo utilizado para este fim há mais de 30 anos.

Figura ilustrativa do dispositivo eletrônico de infusão intratecal de medicamentos
Figura ilustrativa do dispositivo eletrônico de infusão intratecal de medicamentos

A vantagem da administração do baclofeno diretamente no sistema nervoso em comparação com o comprimido via oral se dá devido a chamada barreira hemato-encefálica. Essa é uma peculiaridade do sistema nervoso central e consiste em um tipo de “filtro fisiológico”, que o protege contra a entrada de agentes potencialmente nocivos. Por outro lado, esse mesmo mecanismo de proteção natural impede ou diminui a ação de determinados medicamentos no cérebro e medula espinhal. A bomba de infusão intratecal de medicamentos consiste em uma maneira de driblar esse mecanismo, com o intuito de aumentar a eficácia de um medicamento no sistema nervoso, evitando os efeitos colaterais da medicação no restante do organismo.

Objetivos do Tratamento com a bomba de baclofeno

Os objetivos principais do tratamento da espasticidade são:

  • melhorar a amplitude dos movimentos e a mobilidade articular
  • facilitar a adaptação de órteses e próteses
  • auxiliar no manejo e nos cuidados do cotidiano, tais como higiene, posicionamento e transferência
  • reduzir a dor associada à espasticidade
  • evitar a instalação de deformidades fixas e úlceras de pressão
  • prevenir disfunções viscerais
  • diminuir o consumo de energia

O uso da bomba intratecal de baclofeno pode oferecer benefícios significativos, como uma redução dos efeitos colaterais em comparação com a administração oral do medicamento, pois a dose é mais direcionada e em quantidade menor. No entanto, seu implante requer procedimentos cirúrgicos e acompanhamento médico especializado para ajustar as doses e garantir a eficácia e segurança do tratamento.

Gráfico mostrando efeito imediato e duradouro da melhora da espasticidade com o uso de baclofeno intratecal
Gráfico mostrando efeito imediato e duradouro da melhora da espasticidade com o uso de baclofeno intratecal

Quando considerar a terapia com baclofeno intratecal?

As principais situações clínicas que podem apresentar espasticidade com necessidade de tratamento com infusão intratecal de baclofeno são:

  • paralisia cerebral (principalmente pacientes não deambuladores (GMFCS IV e V)
  • traumatismo cranioencefálico
  • traumatismo raquimedular
  • esclerose múltipla
  • AVC e problemas vasculares do sistema nervoso
  • distonia generalizada, como por exemplo no contexto da paralisia cerebral

O que é o teste de baclofeno?

Antes de partir para a cirurgia definitiva de implante da bomba de baclofeno há necessidade de realizar o que se chama de “teste de baclofeno intratecal”. O teste consiste em aplicar uma dose pequena do medicamento através de uma punção lombar para avaliar o grau de melhora da espasticidade à medicação.

Punção lombar sob sedação para o teste de infusão do baclofeno intratecal

Geralmente fazemos o teste de baclofeno durante uma curta internação hospitalar para conforto e segurança do paciente. O teste é importante, pois se não há melhora alguma da espasticidade ou se o efeito desejado não é alcançado, evita-se uma cirurgia desnecessária.

Como é a cirurgia para implante da bomba de baclofeno?

A cirurgia consiste em inserir cirurgicamente um pequeno tubo flexível (cateter) no canal vertebral, bem próximo à medula espinhal, e conecta-lo a uma bomba de infusão eletrônica, que fica alojada embaixo da pele, usualmente na região abdominal. O procedimento é realizado em centro cirúrgico, sob anestesia geral, com alta hospitalar geralmente dentro de 2 a 3 dias.

A grande vantagem da bomba de baclofeno é o fato de o sistema de infusão de medicamento intratecal funcionar como um pequeno computador, permitindo ajustes da dose diária da medicação sempre que necessário. A principal desvantagem deste método é a necessidade de reabastecimento do reservatório da bomba (refil) a cada período de tempo. O reabastecimento é realizado por punção, em anestesia local, como se fosse uma coleta de sangue, com alta hospitalar no mesmo dia.

Os principais efeitos adversos tanto de excesso ou falta de baclofeno são cefaleia, náuseas, vômitos. Piora da espasticidade, dor muscular e clônus são sintomas da síndrome de abstinência (falta de baclofeno). Por outro lado, sonolência, apatia, incoordenação e flacidez muscular são indicativos de provável superdosagem. De maneira geral, o baclofeno intratecal é extremamente eficaz no tratamento da espascitidade grave e bastante seguro.

Imagem ilustrativa representando o sistema de infusão intratecal de medicamentos
Imagem ilustrativa representando o sistema de infusão intratecal de medicamentos

Após a cirurgia o paciente deverá ter acompanhamento periódico por equipe multidisciplinar e pelo neurocirurgião responsável para eventuais ajustes e recarga da medicação. Como qualquer procedimento médico, o uso da bomba intratecal de baclofeno envolve riscos potenciais e requer cuidados específicos para seu funcionamento adequado. É crucial seguir as orientações do médico e realizar acompanhamento regular para monitorar a eficácia e possíveis efeitos adversos.

Rizotomia dorsal seletiva

A rizotomia dorsal seletiva é um procedimento cirúrgico realizado na coluna para tratar formas graves de espasticidade, especialmente em casos de paralisia cerebral ou outras condições neurológicas, podendo ser realizada tanto em criança como em adultos. O procedimento pode ser realizado tanto na região da medula cervical -quando a espasticidade envolve membros superiores -, quanto na região tóraco-lombar, para o tratamento da espasticidade nos membros inferiores.

A cirurgia de rizotomia dorsal seletiva consiste em cortar seletivamente raízes nervosas sensoriais hiperreativas na medula espinhal, que contribuem para o aparecimento de espasticidade. Essa intervenção é realizada em anestesia geral, e tem como o objetivo de reduzir a resposta excessiva dos músculos aos estímulos nervosos, diminuindo assim a rigidez e melhorando a função motora.

Rizotomia dorsal seletiva com auxílio de microscópio neurocirúrgico

Ao contrário do que se imagina, a rizotomia dorsal seletiva não causa diminuição de força muscular, pois a cirurgia não envolve manipulação das raízes nervosas motoras.

A cirurgia é bastante segura e geralmente demanda curto tempo de internação hospitalar. Os principais riscos envolvem problemas de cicatrização da pele, fístula liquórica, piora funcional motora temporária, formigamento ou diminuição da sensibilidade na área afetada, e infecção.

É importante ressaltar que a decisão de realizar uma rizotomia dorsal seletiva é deve ser cuidadosamente avaliada por uma equipe médica especializada, e os benefícios e riscos do procedimento são considerados em relação às necessidades específicas de cada paciente.

Recuperação e seguimento médico após cirurgia de espasticidade

Como mencionado anteriormente, tanto a rizotomia quanto o implante da bomba de baclofeno são modalidades de tratamento para a espasticidade eficazes e que vem sendo empregados mundialmente há décadas.

Tanto a rizotomia dorsal seletiva quanto a bomba de baclofeno apresentam vantagens e desvantagens, sendo que o melhor método para um paciente pode não ser o mesmo para outro caso. Apesar de não serem curativas, ambas as opções cirúrgicas têm um potencial muito grande de contribuir para melhora da qualidade de vida dos pacientes. Melhores resultados podem ser alcançados com boa adesão ao tratamento, acompanhamento médico com equipe multidisciplinar experiente, e continuidade do programa de reabilitação.

O mais importante é discutir com a equipe médica individualmente e de maneira detalhada, para alinhar as expectativas reais de melhora, os objetivos e os riscos associados a cada tipo de tratamento proposto.

Dúvidas frequentes sobre cirurgia para espasticidade

As cirurgias para espasticidade funcionam?

Sim, a experiência mundial de longa data mostra que tanto a rizotomia dorsal seletiva quanto a bomba de baclofeno melhoram a espasticidade, com impacto positivo na função motora, nos cuidados diários e na qualidade de vida dos pacientes. Os objetivos e expectativas devem ser discutidos detalhadamente entre equipe médica, pacientes e cuidadores, de acordo com cada caso, de maneira personalizada.

As cirurgias para espasticidade melhoram a marcha e a força muscular?

Aqui é importante lembrar que todo paciente que apresenta espasticidade tem também algum grau de diminuição de força muscular. Ao proporcionar alívio da espasticidade pode ocorrer melhora da função motora, da força muscular e da habilidade para caminhar. No entanto, muitos pacientes, principalmente os que caminham, dependem também parcialmente da espasticidade para conseguir ficar em pé. Portanto, em uma fase inicial do tratamento, pode ocorrer piora funcional temporária, até que o paciente se adapte e melhore gradualmente com a reabilitação fisioterápica.

Rizotomia dorsal seletiva pode causar escoliose?

Não há evidências de que a rizotomia aumente o risco de escoliose ou deformidade ortopédica.

Fatores associados a risco aumentado de escoliose e deformidade ortopédica são:

  • gravidade da espasticidade
  • classe funcional (GMFCS III a V) – pacientes que não andam
  • tratamento tardio da espasticidade

Existe idade mínima ou máxima para cirurgia de espasticidade?

Raramente pacientes apresentam espasticidade antes dos 3 anos de vida e não há idade mínima ou máxima para o tratamento cirúrgico da espasticidade. No entanto, o peso corporal e as condições gerais de saúde do paciente são mais importantes que a idade cronológica em si.

Rizotomia ou bomba de baclofeno, qual é o melhor método?

A decidão entre a indicação de um método ou outro envolve diversos fatores, como já comentamos acima.

No entanto, os principais argumentos em favor de rizotomia e do baclofeno intratecal são:

Indicações de rizotomia dorsal seletiva:

  • diplegia espástica
  • deformidade acentuada do tronco ou coluna vertebral
  • doença estável (paralisia cerebral, AVC)
  • dificuldade de acesso a centro de referência

Indicações de bomba de baclofeno intratecal:

  • boa resposta ao teste de baclofeno
  • tetraparesia espástica
  • espasticidade e distonia generalizada associadas
  • doenças com potencial de progressão (esclerose múltipla)
  • acesso a centro de referência para consultas e refil

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Referências

Neurosurgical treatment of spasticity and other pediatric movement disorders. Albright AL.J Child Neurol. 2003 Sep;18 Suppl 1:S67-78. doi: 10.1177/0883073803018001S0801.PMID: 13677572 Review.

Neurosurgical treatment of spasticity: selective posterior rhizotomy and intrathecal baclofen. Albright AL.Stereotact Funct Neurosurg. 1992;58(1-4):3-13. doi: 10.1159/000098964.PMID: 1439344 Review.

Luciano Furlanetti, MD, PhD, FEBNS

CRM 121.022 | Membro Titular da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia (SBN) | Membro Titular da Sociedade Alemã de Neurocirurgia (ÄK-DGNC) | Membro Titular da Sociedade Britânica de Neurocirurgia (SBNS)| Doutorado e Pós-Doutorado em Neurocirurgia Funcional – Alemanha/UK | Clinical Fellowship Neurocirurgia Funcional – King’s College Hospital, Londres, Reino Unido | Clinical Fellowship Neuro-oncologia – King’s College Hospital, Londres, Reino Unido

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