Estimulação Medular no Controle da Dor Crônica

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Diferentes tipos de eletrodos medulares disponíveis para o tratamento da dor crônica

Você sabe o que é a estimulação medular para o tratamento da dor?


A estimulação medular, também chamada de SCS (do inglês, Spinal Cord Stimulation), é um conceito muito bem estabelecido há décadas para o tratamento da dor crônica. A técnica de estimulação medular consiste no implante de um eletrodo em proximidade à medula espinhal, o qual diminui e modula a transmissão da sensação de dor para o cérebro, de modo a proporcionar um controle mais satisfatório da dor.

Esse procedimento é geralmente considerado para pessoas que já passaram por outros tratamentos como medicamentos, fisioterapia ou injeções e não obtiveram alívio suficiente da dor. A estimulação medular é frequentemente usada para tratar dores nas costas, nos braços ou nas pernas, que podem surgir após cirurgias de coluna ou ortopédicas, lesões de nervos, síndrome da dor regional complexa, exposição a tratamento quimioterápico oncológico ou até estar associada a outros problemas de saúde, como o diabetes.

Antes de ser submetido à estimulação medular, os pacientes geralmente passam por uma avaliação detalhada para determinar se são candidatos adequados para o procedimento. A eficácia desse tratamento pode variar de pessoa para pessoa, mas muitos pacientes experimentam uma redução significativa na intensidade da dor e uma melhora importante da qualidade de vida.

Sofre de dor crônica ou conhece alguém que passe por isso? Nest post, discutimos um pouco sobre como é feita a cirurgia para implante de eletrodo medular e em quais casos de dor crônica a estimulação é mais indicada.

Como é o implante para estimulação medular?

O implante consiste em um delicado eletrodo desenvolvido especialmente para estimulação medular. Atualmente, existem diversos tamanhos e formatos, permitindo a escolha do implante ideal de acordo com a anatomia e com os sintomas de cada paciente. Cada eletrodo contem múltiplos contatos, que podem ser ativados ou desativados, de acordo com a queixa de cada paciente, permitindo a estimulação medular nas áreas correspondentes à dor, de maneira personalizada.

Esse eletrodo fica então conectado a um marcapasso, totalmente implantado sob a pele. O marcapasso tem duas funções: i) prover energia para manter o sistema funcionando; ii) permitir ajustes dos parâmetros de estimulação durante o seguimento do paciente nas consultas de rotina no consultório. Parece complicado, mas não é.

Os ajustes de estimulação são feitos pelo próprio médico, durante as consultas, com a ajuda de um aplicativo de celular ou tablet. A sensação descrita pelos pacientes é como se a dor fosse substituída por um discreto formigamento na região. Porém, os sistemas mais modernos existentes atualmente permitem também que a dor seja tratada sem o aparecimento de formigamento.

Como é feita a cirurgia para implante de eletrodos medulares?

Quando indicada, a cirurgia é realizada em ambiente de centro cirúrgico, podendo ser em anestesia local com sedação, ou em anestesia geral.

A cirurgia é dividida em duas etapas:

A primeira é chamada de fase teste. Nessa ocasião, um eletrodo teste é implantado no local apropriado sob anestesia local com um pouco de sedação. Após o posicionamento do eletrodo no local apropriado, este é conectado a um pequeno marcapasso externo. O objetivo do teste é realizar uma estimulação temporária, que pode durar de 1 a 2 semanas, para avaliar se o paciente tem benefício com a estimulação antes de partir para um implante definitivo. Quando o teste é positivo, planeja-se a segunda etapa.

A segunda etapa é realizada em anestesia geral e consiste no implante do eletrodo definitivo e do marcapasso. Em cada uma dessas etapas o paciente permanece em média 2 ou 3 dias em internação hospitalar, para melhor avaliação e ajuste dos parâmetros de estimulação. Existem casos em que a fase teste pode ser dispensada, sem prejuízo nos resultados.

Após a alta hospitalar, o principal cuidado inicial é com a ferida operatória, para que não ocorra problemas de cicatrização. Medidas simples como um pouco de repouso, higiene local e curativos diários com gaze e micropore, ajudam nesse processo. Durante os primeiros meses, os retornos para reavaliação e programação da estimulação são mais próximos, porém, após esta fase, as visitas ao consultório podem ser mais espaçadas.

Quando pensar em estimulação medular no tratamento da dor crônica?

Dor lombar crônica

Uma das indicações mais frequentes de estimulação medular é a dor lombar crônica, em pacientes que tenham ou não passado por cirurgia de coluna previamente. Estudos mostram que em pacientes com dor lombar crônica refratária ao tratamento clínico e à reabilitação, a estimulação medular pode levar a uma redução média de 73% da dor1.

Raio-x mostrando eletrodos de estimulação medular na região da coluna torácica, para o tratamento da dor lombar crônica
Raio-x mostrando eletrodos de estimulação medular na região da coluna torácica, para o tratamento da dor lombar crônica
Gráfico mostrando a melhora da dor na escala visual analógica (VAS) após o implante do eletrodo medular (Al-Kaysi et al 2018)
Gráfico mostrando a melhora tanto da dor lombar quanto da dor nos membros inferiores, na escala visual analógica (VAS), após o implante do eletrodo medular (Al-Kaysi et al 2018)

Dor cervical crônica

Em casos de dor cervical crônica, a estimulação medular também pode ser avaliada como um método para alívio da dor. Um estudo recente mostrou uma melhora de mais de 50% da dor em 83% dos pacientes tratados2.

Raio-x intraoperatório mostrando eletrodo de estimulação medular cervical para o tratamento da síndrome da dor regional complexa em membro superior
Raio-x intraoperatório mostrando eletrodo de estimulação medular cervical para o tratamento da síndrome da dor regional complexa em membro superior

Dor radicular neuropática

Outra indicação bastante frequente é a dor radicular neuropática, como por exemplo a dor ciática crônica após tratamento de hérnia de disco. Nestes casos, mesmo após a retirada da hérnia pode acontecer de a raiz nervosa continuar transmitindo sensação de dor. Para estas situações pode ser realizada tanto a estimulação medular quanto a chamada estimulação do gânglio da raiz dorsal, chamada de DRG. Essas modalidades têm se mostrado bastante eficazes no tratamento da dor neuropática e da síndrome da dor regional complexa (CRPS).

A esquerda: desenho esquemático mostrando as raizes nervosas lombares; A direita: raio-x intraoperatório com eletrodo de estimulação do gânglio da raiz dorsal para o tratamento da dor neuropática
À esquerda: desenho esquemático mostrando as raízes nervosas. À direita: raio-x intraoperatório com eletrodos de estimulação do gânglio da raiz dorsal para o tratamento da dor neuropática

A estimulação do gânglio da raiz dorsal é um método para modulação direta da raiz nervosa. Consiste em um sistema semelhante ao da estimulação medular, porém o eletrodo é mais delicado e posicionado em contato com as raizes nervosas, sendo que a estimulação inibe a transmissão de informação de dor para o cérebro. Estudos mostram que mais de 80% dos pacientes com síndrome da dor regional complexa respondem ao tratamento, levando a uma redução de mais de 90% do uso de analgésicos opióides para o controle de dor3.

Síndrome da dor regional complexa

A síndrome da dor regional complexa (SDRC), antes conhecida como distrofia simpático-reflexa, é uma condição dolorosa crônica que afeta geralmente um braço, perna, mão ou pé, após uma lesão, embora às vezes a causa pode não ser identificada. É caracterizada por dor intensa, tipo queimação ou ardência, alterações na temperatura e na cor da pele, inchaço e sensibilidade aumentada nas áreas afetadas.

A SDRC é dividida em dois tipos principais:

  1. Tipo I: Caracterizado por lesão tecidual sem dano direto nos nervos. Costuma surgir após um trauma, como fraturas, torções, lesões musculares ou abordagens cirúrgicas, como por exemplo cirurgias oncológicas ou ortopédicas.
  2. Tipo II: Envolve lesão direta nos nervos. Pode ocorrer após lesões mais específicas nos nervos, como por exemplo em decorrência de trauma de coluna ou nervos periféricos (braços ou pernas).

Os sintomas podem variar de leves a debilitantes e podem afetar a qualidade de vida, tornando as atividades diárias difíceis de realizar. O tratamento geralmente envolve uma abordagem multidisciplinar, incluindo fisioterapia, medicamentos para controlar a dor, terapia ocupacional e, em casos refratários ao tratamento clínico, procedimentos para bloquear os nervos afetados ou estimulação nervosa podem ser muito úteis.

A SDRC é complexa e desafiadora de tratar, pois ainda não se compreende completamente sua origem e mecanismos subjacentes. O diagnóstico precoce e um plano de tratamento abrangente são fundamentais para gerenciar os sintomas e melhorar a qualidade de vida dos pacientes.

Outras indicações da estimulação medular

Variações destas técnicas podem ser utilizadas no tratamento da dor ciática crônica, dor pós cirurgia para hérnia inguinal, assim como dor pélvica, dor oncológica, dor por lesão de plexo nervoso, entre outros. A estimulação medular também pode ser empregada no tratamento da dor em membros inferiores relacionada à doença arterial obstrutiva crônica e também para alívio da dor torácica anginosa em casos selecionados.

Dúvidas sobre a estimulação medular no tratamento da dor? Deixe suas perguntas nos comentários ou agende uma avaliação.


Luciano Furlanetti, MD, PhD, FEBNS

CRM 121.022 | Membro Titular da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia (SBN) | Membro Titular da Sociedade Alemã de Neurocirurgia (ÄK-DGNC) | Membro Titular da Sociedade Britânica de Neurocirurgia (SBNS)| Doutorado e Pós-Doutorado em Neurocirurgia Funcional – Alemanha/UK | Clinical Fellowship Neurocirurgia Funcional – King’s College Hospital, Londres, Reino Unido | Clinical Fellowship Neuro-oncologia – King’s College Hospital, Londres, Reino Unido

  1. Al-Kaysi et al 2018 ↩︎
  2. Baranidharan et al 2021 ↩︎
  3. Kretzschmar et al 2020 ↩︎

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